李鼎锋 崔秋 刘蜀彬 王磊 张平 周举 刘铖 姜维浩 

（中国人民解放军军事医学科学院附属医院解放军307医院骨科，北京，100071）

摘要  目的：观察复发性脂肪肉瘤术前灌注化疗的疗效。方法：21例复发性脂肪肉瘤患者，术前采用皮下埋植式动脉介入化疗系统，用阿霉素和顺铂为主，联合咖啡因治疗。结果：病变影像改变RR18例，病理中重度以上化疗反应15例，平均随访39个月，术后肿瘤局部复发2例，肺转移1例，3例死亡。结论：复发性脂肪肉瘤的治疗可以选择动脉灌注化疗，肿瘤组织学分类恶性程度高的化疗效果更好，以化疗后手术切除的肿瘤病理改变作为重要的预后评价标准。

关键词  埋植式动脉介入化疗,脂肪肉瘤,咖啡因

1  资料与方法

1.1  对象 1995年9月～2006年7月治疗复发性脂肪肉瘤共21例，均为院外术后复发者，部分曾接受放、化疗。其中男性10例，女性11例，年龄22～83岁，平均年龄54岁。其中大腿11例，骨盆、髂窝3例（腹膜后2例），腘窝1例，小腿2例，上臂1例，前臂1例，臀部1例，肩胛部1例。粘液样脂肪肉瘤15例，多形性脂肪肉瘤3例，混合型2例，去分化型脂肪肉瘤1例。复发次数2－4次不等，2次的10例，3次的8例，4次的3例。大小7x8cm-15x21cm不等，平均约12x15cm。经过2次化疗的6例，3次化疗的12例，4次化疗的3例。随访时间4个月～7年9个月，平均39月。   

1.2  方法  经临床及影像学诊断后，埋置动脉灌注化疗装置，术中即常规给于阿霉素30mg。后经化疗泵动脉给顺铂（CDDP）100～120mg/m² ,阿霉素（AMD）90mg/m² 。化疗药物续灌完毕后用5%葡萄糖或生理盐水1000ml+安纳加(咖啡因 CF)1～1.5g/m²/24h，经化疗泵维持72h。

1.3 观察指标及评价  肿瘤压迫止痛效果，病变影像学疗效评估及术后组织标本的病理坏死评估。

2. 结果

2.1  临床疗效  复发患者经过2次化疗的6例，3次化疗的12例，4次化疗的3例，，术后肿瘤局部复发2例，肺转移1例，3例死亡。

2.2  止痛效果  本组患者化疗前，中度疼痛14例，重度疼痛7例。疼痛缓解，其中CR8例，PR11例，NC例2例，总有效率RR19例。止痛的持续时间与就诊时间、肿块大小、恶性程度及化疗次数有关。

2.3  病变情况  化疗后，影像学X线、CT表现、肿瘤与周围组织影像清晰，软组织肿块缩小，呈修复趋势，部分液化，出现假包膜包裹，肿瘤区边缘清楚。本组影像学改变情况为：病变CR7例，PR11例，NC3例，RR18例。

2.4  病理  轻度化疗反应3例，中度化疗反应9例，重度化疗反应6例。肿瘤组织显示不同程度的变性、坏死、纤维化、玻璃样变，难以见到典型的肿瘤细胞，坏死明显。   

化疗前影像及病理

化疗后影像及病理

Fig.1女性，盆腔内巨大粘液样脂肪肉瘤，3次化疗后肿瘤明显缩小

化疗前影像及病理

化疗后影像及病理

Fig.2女性，右大腿粘液样脂肪肉瘤，边界不清，与周围组织粘连，3次化疗后肿瘤形成明确的化疗后反应带，肿瘤组织纤维化

化疗前影像及病理

化疗后影像及病理

Fig.3男性，左大腿粘液样脂肪肉瘤，边界不清，与周围组织粘连，2次化疗后肿瘤形成较明确的化疗后反应带，肿瘤组织坏死纤维化。

3. 讨论

脂肪肉瘤是一种由分化程度及异型程度不等的脂肪细胞所组成的恶性肿瘤,约占软组织肉瘤的9.8%-16.% ^[2]。2002年骨与软组织肿瘤组织学分类为了更符合临床实际应用，依据细胞和分子遗传学特征进行分型，将其分为去分化型脂肪肉瘤,粘液型脂肪肉瘤,多形性脂肪肉瘤，及其混合型。脂肪肉瘤可发生于全身各处,但以下肢深部软组织和腹膜后为最好发的部位。常规治疗以手术为主，广泛切除是最合适的治疗方法；对于高度恶性的脂肪肉瘤，最好施行根治切除。放疗为辅，化疗存在很大争议。由于化疗无效的导向影响，常使得病人失去某些治疗的机会。骨盆和腹膜后脂肪肉瘤的治疗非常困难，即使其为单发者，很少能广泛切除。因此，全身治疗就显得非常重要。化疗无疑是重要的全身治疗手段。然而，在脂肪肉瘤的化疗方面存在严重分歧，并影响深远。除了儿童的横纹肌肉瘤化疗有效获得证实，其它的软组织肉瘤化疗存在很多争论^[3－6]。

Picci等报道^[7]，77例四肢软组织肉瘤术后化疗与无化疗的随机对比，化疗为68％，无化疗41％。1994年Patel等报道^[8]，44例粘液性脂肪肉瘤，其中21例化疗，18例接受ADM、DTIC，有的加用了CTX，1例CR，7例PR，总的有效率44％。近来，化疗在软组织肉瘤的治疗中，发挥了很大作用，术前术后均可使用，如果术前采用化疗，可以缩小外科切除的范围。术前应用MAID方案^[9]： (mesna美斯纳, doxorubicin阿霉素,ifosfamide异环磷酰胺,dacarbazine氮烯咪胺)对体积较大、高分化的软组织肉瘤很有效，减低了肿瘤的局部复发率、转移、提高了生存率。其中脂肪肉瘤196例，死亡43例，存活率78.1%，复发率 4.1%，死亡率8.2%。

我们采用术前动脉灌注化疗，利用其特点：局部浓度高，杀瘤率高；避免肝脏降解去活性化；毒副作用低于同等剂量静脉给药；缩短疗程间隔时间；可持续给药。CF干预肿瘤细胞的周期调控而导致肿瘤细胞凋亡^[10－12]。本组21例患者均为院外术后局部复发。1.肿瘤部位及大小因素：部位深、体积大，本组患者，大腿为首发，其次是骨盆髂窝，均为深层肌肉组织或腹膜后，肿瘤术后复发，体积较大，再次手术切除困难，甚至无法截肢患者。大小7x8cm-15x21cm不等，平均12x15cm。若不采用有效的辅助治疗缩小瘤体，单纯手术极易复发；2.肿瘤的病理分型：以粘液样脂肪肉瘤据多15例，其次为多形性脂肪肉瘤3例，均为恶性程度偏高、细胞分化程度较低的脂肪肉瘤。接受2－4次化疗不等，术后化疗中重度反应的15例，2例未接受手术，1例肺转移死亡，多形性3例，均为重度化疗反应，脂肪瘤样脂肪肉瘤仅1例，化疗后无反应。说明恶性程度偏高、细胞分化程度较低的脂肪瘤对化疗均表现为不同程度的中重度化疗反应，本组病例数尚少，缺乏大宗病例统计。3.新辅助化疗的意义在脂肪肉瘤综合治疗过程中的体现，通过术前化疗，手术切除肿瘤，术后标本组织的化疗反应对治疗全过程起到不同程度的导向作用，中重度化疗反应的可术后继续原方案巩固化疗，轻度反应的需要适当更改化疗方案或采用放疗。4.复发性脂肪肉瘤因扩大切除术后边界不清，斑痕挛缩，与神经、血管粘连紧密，再次手术切除风险及复发可能性都很大，需要借助辅助治疗来明确一定的手术界限。5.脂肪肉瘤，尤其是粘液性脂肪肉瘤，深在呈浸润性生长，质软粥状，边界不清，盲目扩大切除的复发率很高，有效的化疗可以局限肿瘤的边界，形成肿瘤化疗后的包膜反应区，有利于手术切除。

我们将皮下埋植式动脉灌注大剂量CDDP与肿瘤细胞损伤修复剂CF两者结合应用于复发性脂肪肉瘤的术前辅助治疗。能够有效抑制、控制了肿瘤的浸润范围，缩小肿瘤边界，降低了再次手术的局部复发率，提高了生存率，是一种有效的辅助治疗方法。

参考文献：

1.张如明.刘印文.中国骨肿瘤骨病.软组织肉瘤的化学治疗.2003，2（3）：181-185

2.Weiss SW, Sobin LH.Histological typing of soft tissue tumours.Berlin:Springer Verlag,1994.

3.Lindberg RD,Martin Rg,Romsdahl MM.et al Conservative surgery and postoperative radiotherapy in 300 adults with soft tissue sarcoma.cancer，1981，47:2269

4.Reichardt P, Lindner T, Pink D,et al. Chemotherapy in alveolar softpart sarcomas: what do we know? Eur J Cancer.2003，39:1511-1516.

5.Brennan MF, Casper ES, Harrison LB, et al.The role of multimodality therapy in soft-tissue sarcoma. Ann Surg.1991，214:328-338.

6.DeLaney TF, Spiro IJ, Suit HD, et al. Neoadjuvant chemotherapy and radiotherapy for large extremity soft tissue sarcomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003，56:1117-1127.

7. Picci P. Adjuvant chemotherapy for extremity soft-tissue sarcomas in adults. Curr Oncol Rep.2000，2:502-507.

8.Patel SR,Burgess MA,Plager C.et al.Myxoid liposarcoma.cancer.1994，74:1265.

9.Henry J.Mankin,MD,Francis J.Hornicek,MD,PhD Diagnosis,Classification,and Management of Soft Tissue Sarcomas. Cancer Control，2005, 12（1）：5-21.

10.李鼎锋,吕宁. 皮下埋植式动脉化疗合并应用咖啡因治疗骨及软组织肉瘤：附18例报告.中国肿瘤临床,1996，23:21～23.

11.吴波以,李鼎锋.抗癌增强剂咖啡因实验与临床.中国肿瘤临床,2002,29(6)：450～453.

12.皮下埋植式动脉介入联合咖啡因治疗恶性骨肿瘤14例分析, 中国肿瘤临床与康复，2005，12（ 3 ）：263-264.